O que é MAMOGRAFIA?

1. Como é o exame de mamografia de controle (quais os tipos de imagens feitas)? Que tipos de imagens são feitas para um exame de diagnóstico?
Nos exames de mamografia de controle, cujo objetivo é identificar o câncer na população assintomática, são feitas duas imagens de raio-X de cada mama: uma oblíquo mediolateral e outra crânio caudal. Em um exame de diagnóstico são incluídas projeções de raios-X adicionais, já que tem como objetivo uma avaliação mais específica das anormalidades. Isto inclui vistas magnificadas, vistas com compressão de pontos, e também são realizados estudos com biópsias com raio-X estereotáxicas e outras modalidades de imagens.

2. Qual a faixa de energias utilizadas num tubo de RX para mamografia? O que isso acarreta em termos da relação entre as correntes do filamento e tubo?
A faixa de operação do tubo está entre 10 e 15 keV, onde a diferença de atenuação de tecido normal e maligno é a maior. Devido ao efeito carga-espacial que surge, pode-se observar uma relação não-linear entre corrente do filamento e corrente do tubo.

3. Quais as principais características do anodo de mamografia?
Tubos de raios-X para mamografia utilizam um anodo rotatório. O material mais comum para o anodo é o Molibdênio (Mo) (embora o Ródio (Rh) e o Tungstênio (W), também sejam usados). A escolha do Mo é devido a sua radiação característica que ocorre em 17.5 e 19.6 keV.

4. Sabendo que o FOV típico em mamografia é 24x30cm e a distância fonte-imagem (SID) é 65cm, qual deve ser a ordem do ângulo efetivo do anodo? O que é ângulo efetivo? Por que é importante que o ângulo do anodo seja pequeno?
Ângulo efetivo do anodo em um tubo de raio-X de mamografia é definido como o ângulo do anodo relativo à montagem horizontal do tubo ( ângulo do anodo + “tilt” do tubo). A ordem do ângulo efetivo do anodo para um FOV 24x30 cm a uma SID de 65 cm é ao menos 20 graus. Um pequeno ângulo do anodo permite aumentar a miliamperagem sem superaquecer o tubo, porque o tamanho real do ponto focal é muito maior que o tamanho do ponto focal projetado (efetivo).

5. Como é posicionada a mama em relação ao catodo e anodo? Por quê?
A baixa intensidade de raios-X no lado do campo onde está o anodo (efeito heel) é muito notável na mamografia para uma SID pequena. Uma melhor uniformidade dos raios-X transmitidos através da mama pode ser obtida posicionando a parede torácica sob o cátodo e o mamilo sob o anodo.

6. Para fazer medidas de controle de qualidade do tamanho do ponto focal (comparado ao valor nominal) em mamografia, como devo proceder?
(?)

7. Qual é o intervalo ótimo de energias de RX para mamo? Por que os fótons de RX de baixas e altas energias (comparados com este intervalo) são indesejáveis para mamo?
Uma ótima energia de raio-X para achar o melhor contraste do sujeito à menor dose de radiação seria um feixe monoenergético entre 15 a 25 keV, dependendo da composição e espessura da mama. Nos raios-X policromáticos do espectro de bremsstrahlung produzidos pelo tubo de raio-X não satisfazem esta condição. Os raios-X de baixa energia deste espectro entregam uma dose significante para a mama com pouca contribuição para a formação da imagem, e os de alta energia diminuem o contraste do sujeito.

8. Quais são os materiais mais comumente usados para alvo em mamo? Por quê?
Os materiais mais comumente usados em mamografia são o Molibdênio (Mo) e o Ródio (Rh), pois estes produzem maiores picos de raios-X característico na faixa de energia desejada (entre 17 e 23 keV).

9. Por que costuma-se usar filtros de mesmo material do alvo?
Filtros do mesmo elemento do alvo reduzem os raios-X e baixas e altas energias no espectro de raios-X e permitem transmissão de raios-X característicos.As linhas de emissão possuem energia um pouco abaixo da energia da “borda de absorção” correspondente, onde (coeficiente linear de atenuação) aumenta de forma abrupta. Portanto, um material atenuará seus raios-X característicos em menor intensidade do que fótons com energias mais altas ou mais baixas.

10. Quais as combinações alvo/filtro mais usadas?
As combinações alvo/filtro mais usadas são:
• Mo/Mo de 0.03mm
• Rh/Rh de 0.025mm
• Mo/Rh de 0.25mm

11. Quais as vantagens de se usar um alvo de tungstênio? Que filtros devem ser usados? Como é o espectro resultante comparado com os espectros mais comuns de molibdênio e ródio?
Alvos de Tungstênio tem maior eficiência de produção de bremsstrahlung relativa à Mo e Rh, permitindo maior carga de potência. Devem ser usados filtros de Mo e Rh. O espectro filtrado por estes materiais não possuem linhas de raios-X característicos.

12. Do que depende a HVL em mamo? Por que a ANVISA coloca limites máximos e mínimos para este parâmetro?
A HVL em mamo depende da faixa de kVp e combinações filtro/alvo utilizadas. Em geral, a HVL aumenta com altas kVp e altos números atômicos dos alvos e filtros. HVL também depende da espessura da pá de compressão. A ANVISA impõe limites mínimos e máximos para garantir que raios-X de baixa energia foram removidos do espectro e que o feixe não seja “mais duro” que o ótimo, respectivamente.

13. Quais as principais diferenças entre um gerador para mamo e um para RX convencional? Qual é o tipo de gerador mais usado em mamo?
As diferenças do gerador para mamografia e um gerador de raio-X convencional incluem: voltagem fornecida ao tubo, compensação carga-espacial, e circuito de controle de exposição automático (AEC). O tipo de gerador mais usado em mamografia é o gerador de alta freqüência (este gerador apresenta pequeno fator ripple, resposta rápida, fácil calibração e tamanho compacto).

14. Qual a principal diferença no circuito de AEC (phototimer) usado em mamo (em relação ao convencional)?Como funciona um circuito AEC? Quais os parâmetros levados em conta por este circuito?
A principal diferença entre este gerador e o convencional é que o detector AEC está localizado abaixo do cassete. O funcionamento do circuito AEC é igual ao convencional: Um sensor mede fluxo de fótons que atravessam o conjunto mama+grade+receptor, e durante a exposição as interações de raios-X com o sensor entregam elétrons que são coletados e acumulados em um capacitor. A voltagem no capacitor é comparada com uma voltagem referência, e quando estas forem iguais a exposição é finalizada. Este circuito leva em conta a técnica radiográfica (kVp, alvo/filtro) e nos casos do tempo estendido de exposição também avalia falha na lei da reciprocidade para achar a densidade ótica desejada no filme.

15. Por que é importante ter tempos de exposição “razoáveis” (nem muito curtos nem muito longos) em mamo? Como isso é conseguido?
Resposta dos filmes a longos tempos de exposição resultam na falha da lei da reciprocidade e inadequada densidade ótica do filme. Em mamas extremamente finas ou gordurosas, o circuito do phototimer ou resposta do gerador de raio-X podem ser muito vagarosos para terminar a exposição, causando ao filme muita exposição. Uma imagem clínica de exposição de mama deve ter uma densidade ótica de no mínimo 1.0 nas regiões glandulares densas na imagem do filme. É possível uma mudança no painel de controle do gerador para modificar a resposta do AEC, que são ajustes da voltagem de referência (aumento ou diminuição) para circunstâncias de imagens não usuais. Se a transmissão de fótons é insuficiente ara ser avaliada após um longo período de exposição, um backup timer termina a exposição.

16. Por que a compressão em mamo é tão importante?
A compressão da mama é importante para reduzir a sobreposição de anatomias e diminuir a espessura do tecido. Esta condição permite menos radiação espalhada, menos borramento da imagem e menor dose. A espessura uniforme também diminui a latitude da exposição, permitindo uso de filmes de maior contraste.

17. O que é Bucky Factor? Qual é a ordem do Bucky factor para mamo?
Bucky factor é a razão da exposição com a grade comparada com a exposição sem a grade para uma mesma densidade ótica do filme. Para grades de mamografia o Bucky factor é da ordem de 2 a 3, ou seja, a dose na mama é dobrada ou triplicada, mas resulta em cerca de 40% de melhora de contraste.

18. Quais as vantagens da mamografia de magnificação? E as desvantagens (limites)?
As vantagens da mamografia de magnificação são o aumento da resolução efetiva do receptor da imagem devido ao fator de magnificação, redução de ruído efetivo da imagem e redução da radiação espalhada devido ao airgap. As desvantagens é que este tipo de mamografia é limitado por: borramento devido a tamanho finito do ponto focal, resolução é pior do lado do catodo e o ponto focal pequeno limita a corrente no tubo em aproximadamente 25mA.

19. Como se comparam a dose e ESE (exposição de entrada de pele) para mamo de contato e para mamo de magnificação?
Exposição na entrada da pele e dose para mama são reduzidas pela ausência do uso de grade, mas são aumentadas pela curta distância do foco ao objeto. Em geral, a dose glandular média com magnificação é similar a mamografia de contato.

20. Quais as diferenças (características físicas e de performance) do sistema cassete-tela-filme para mamo comparado ao sistema para RX convencional?
São utilizados cassetes de baixa atenuação feitas de fibras de carbono, uma única tela é colocada na parte de trás do cassete, e o filme tem emulsão de um lado só. Velocidades para sistema tela-filme são classificadas em média (150 a 190) e regulares (100 ou par). Para comparação, uma velocidade do sistema par em mamografia requer uma exposição de 12 a 15 mR para alcançar a densidade ótica desejada, enquanto para o sistema par em radiografias convencionais requer apenas 2 mR. Detector tela-filme para mamografia tem maior resolução e maior contraste do que o sistema tela-filme de radiografias convencionais, mas também tem menos latitude de exposição, o que pode ser um problema quando fazemos imagens de mamas grossas e densas.

21. No que consiste o controle de qualidade para o processador de mamo? (Quais as ferramentas utilizadas, os índices que devem ser medidos, etc)
Para se realizar o controle de qualidade no processador de mamografia é necessário o uso de sensitômetro, densitômetro, termômetro e carta de monitoração. Com eles são medidos os índices de base+fog, velocidade e contraste.

22. No que consiste a biópsia estereotáxica de mama? Qual é o FOV usado?
A biópsia estereotáxica de mama consiste em um exame que permite a localização 3D e amostragem física de lesões suspeitas encontradas em mamogramas. São utilizadas duas vistas da mama, geralmente com ângulos de +15º e –15º. As projeções das lesões no detector movem na direção oposta do movimento do tubo, dependendo da profundidade da lesão. Medida do deslocamento permite determinar a distância da lesão ao detector, o que serve de base para inserção da agulha de biópsia, que irá coletar o tecido. São usados sistemas digitais com cálculos automáticos para procedimentos rápidos e precisos. O FOV usado é 5x5cm.

23. Num procedimento para biópsia estereotáxica de mama, mediu-se um shift total (entre as imagens a +15º e –15º) de 5mm para uma lesão suspeita. Qual é a distância da lesão ao plano da imagem?
A distância da lesão ao plano da imagem pode ser calculado por:

como foi fornecido um shift total de 5mm, temos:

24. Quais as principais vantagens da mamografia digital de campo completo? E as principais desvantagens? Qual é a ordem de resolução espacial (para FOV 18x24cm) e de escala de cinza necessárias? Justifique.
As principais vantagens da mamografia de campo completo são: o aumento da latitude, que proporciona uma melhor visibilidade das lesões, e a possibilidade de utilização de CAD (computer aid-detection), ou seja, ajuda do computador para detecção, que fornece uma segunda opinião a respeito do resultado do exame. A maior desvantagem é em relação ao alto custo. Em mamografia, detectores tela-filme tem uma freqüência de amostragem efetiva de aproximadamente 20lp/mm, que é equivalente a um tamanho de pixel da ordem de 1/(2x20/mm)=1/(40/mm)=25 , Para cobrir uma área de 18x24cm requer uma matriz de tamanho 7,200x9,600 pixels. Considerando uma mama de 8cm de espessura, a exposição em áreas densas é cerca de 0,7mR, e talvez 100 vezes esta quantidade em áreas de menor atenuação na linha da pela, ou cerca de 70 mR. Uma escala digital de cinza entre 700 a 7,000 é preciso para detectar 1% na mudança de contraste gerado por diferenças de exposição, sendo necessária o uso de 12 bits (promovendo 4,096 níveis de cinza) a 13 bits (promovendo 8,192 níveis de cinza) por pixel.

25. Do que depende (fator de conversão ESSE para dose média glandular)?
O fator de conversão ESE para dose média glandular depende da qualidade da radiação (kVp e HVL), material do alvo, material do filtro, espessura da mama a composição dos tecidos.

26. O que é phantom de mamo? Quais as suas funções?
Phantom de mamografia é um objeto teste que simula as características radiográficas dos tecidos da mama comprimidos, e contém componentes que representam anormalidades da mama e câncer na imagem do phantom. Suas funções são determinar adequação do sistema de imagem completo (incluindo processamento do filme) em termos de detecção de achados radiográficos sutis e verificar a reprodutibilidade de características a imagem ao longo do tempo.

27. Qual é a composição do phantom de mamo?
O phantom de mama é composto por um bloco acrílico, um enxerto de cera, e um disco acrílico acoplado na superfície do phanton. Pretende-se simular as características de atenuação de uma mama padrão com espessura de mama comprimida de 4.2cm composta por 50% de tecido glandular e 50% de tecido adiposo. O enxerto de cera contém seis fibras de nylon cilíndricas de diâmetros decrescentes, cinco grupos simuladores de calcificações de tamanhos decrescentes (partículas de ), e cinco discos de baixo contraste de diâmetros e espessuras decrescentes que simulam massas.

28. Quais as exigências de controle de qualidade sobre a imagem do phantom?
Para passar nas exigências de controle de qualidade padrões, no mínimo quatro fibras, três grupos de calcificações e três massas devem ser claramente visíveis (sem artefatos óbvios) em uma dose glandular média de menos de 3mGy. Além do mais, densidade ótica no centro da imagem do phantom deve ser no mínimo 1.2 e não não deve mudar mais que ±0.20 do nível normal de operação. A diferença de densidade ótica entre o background do phantom e os discos de acrílico adicionados usados para avaliar o contraste da imagem não deve variar mais do que ±0.05 do nível de operação estabelecido.

29. Quais são os testes de CQ que devem ser realizados pelo técnico com freqüência: a) diária, b) semanal, c) quinzenal, d) semestral. E quais são os testes anuais a serem realizados pelo físico?
a) Testes relaivos ao processamento devem ser realizados diariamente: Densidade base+fog do processador, valor da densidade média do processador (MD), valor da diferença de densidade do processador (DD).
b) Reprodutibilidade e densidade ótica do centro da imagem do phantom, diferença de densidade entre phantom e background e marcação dos objetos testes do phantom.
c) Retenção de fixador no filme, repetição de análises e fog da sala escura (Darkroom).
d) Contato Tela-Filme e dispositivo de compressão.
Entre os testes anuais realizados pelo físico estão:
- Verificação do Sistema AEC
- Exatidão do indicador de tensão no tubo (kVp)
- Exatidão no tempo de exposição, quando aplicável
- Camada semi-redutora (HVL)
- Alinhamento do feixe central de Raios-X em relação ao sistema de compressão (X_Ray field/ligh field/compression device alignment)
- Rendimento do tubo
- Kerma no ar (linearidade da taxa e reprodutibilidade)
- Tamanho do ponto focal
- Vedação da câmara escura
- Uniformidade da velocidade do filme
- Controle de descompressão automático